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因重大疾病造成家庭生活困难声明

常州市住房公积金管理中心：

            (姓名）                 （身份证号）因患重大疾病，造成家庭生活困难，申请提取(姓名）        （身份证号）                  （即“提取申请人”）的住房公积金，特此说明。

1. 患者与提取申请人关系：□系提取申请人本人□系提取申请人配偶□系提取申请人未成年子女（请在正确关系前□内打√）。         

2. 患者所患重大疾病：□慢性肾衰竭（尿毒症）、□恶性肿瘤、□再生障碍性贫血、□慢性重型肝炎、□心脏瓣膜置换手术、□冠状动脉旁路手术、□颅内肿瘤开颅摘除手术、□重大器官移植手术、□主动脉手术□或其他类似重大疾病（请在确认的疾病类型前□内打√）

3. 家庭生活困难的原因：□家庭主要成员丧失基本工作能力，没有固定的经济来源；□家庭主要成员长期失业，没有固定的经济来源；□后续治疗费用支付困难等原因；□其他情况                                              。目前家庭人均年收入在扣除医疗费用支出后低于                元。（请在家庭生活困难原因前□打√或补充说明情况）。

4.声明人承诺以上填写信息均为真实，若隐瞒真实情况或提供虚假信息，自愿承担一切后果。

                         声明人（签名）：

                        年       月      日

提示：声明人应为本笔提取业务的办理人，请完善声明人与提取申请人关系（请在正确关系前□内打√）：□系提取申请人本人□系提取申请人配偶□其他关系：系提取申请人的             （请写明具体关系）。