QR-K-085
因重大疾病造成家庭生活困难声明
常州市住房公积金管理中心:
(姓名) (身份证号)因患重大疾病,造成家庭生活困难,申请提取(姓名) (身份证号) (即“提取申请人”)的住房公积金,特此说明。
1. 患者与提取申请人关系:□系提取申请人本人□系提取申请人配偶□系提取申请人未成年子女(请在正确关系前□内打√)。
2. 患者所患重大疾病:□慢性肾衰竭(尿毒症)、□恶性肿瘤、□再生障碍性贫血、□慢性重型肝炎、□心脏瓣膜置换手术、□冠状动脉旁路手术、□颅内肿瘤开颅摘除手术、□重大器官移植手术、□主动脉手术□或其他类似重大疾病(请在确认的疾病类型前□内打√)
3. 家庭生活困难的原因:□家庭主要成员丧失基本工作能力,没有固定的经济来源;□家庭主要成员长期失业,没有固定的经济来源;□后续治疗费用支付困难等原因;□其他情况 。目前家庭人均年收入在扣除医疗费用支出后低于 元。(请在家庭生活困难原因前□打√或补充说明情况)。
4.声明人承诺以上填写信息均为真实,若隐瞒真实情况或提供虚假信息,自愿承担一切后果。
声明人(签名):
年 月 日
提示:声明人应为本笔提取业务的办理人,请完善声明人与提取申请人关系(请在正确关系前□内打√):□系提取申请人本人□系提取申请人配偶□其他关系:系提取申请人的 (请写明具体关系)。
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